年齢

歯がない場所にチェックを入れてください。

わかる範囲で結構です（複数選択可）


歯を失った場所（任意）

上あご

○前歯 ○奥歯

下あご

○前歯 ○奥歯

以下の質問にもお答えください。

（わかる範囲で大丈夫です）

歯はいつごろ抜きましたか？
  • 1週間以内
  • 1か月以内
  • 3か月以内
  • 4か月以上前
歯を抜いた原因はわかりますか？
  • 歯周病
  • むし歯
  • 歯の根っこが膿んだ
  • わからない
歯科医院で骨は十分あると言われましたか？
  • はい
  • いいえ
  • わからない

気になることにチェックしてください。

（任意入力　複数選択可）

  • 今すぐインプラントするべきか迷っている。
  • インプラント以外の方法で迷っている。
  • 医院選びで迷っている。
  • 金額に見合う価値があるのか？
  • インプラントは何年持つのか？
  • 手術は痛くないか気になる。

歯の場所がよくわからない方はこちらへご記入ください

・歯の場所がよくわからない方は、大体どのあたりかお書きください。

・ご質問もあればお書きください。（任意入力）

ここにお書き下さいね。↓

最後に、患者さんにわかりやすい「インプラント市民講座」を行っていますが、内容を知りたいと思いますか？

  • はい
  • いいえ
  • わからない
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下記は、メール相談の方は必要ありません
ご希望医院名
（診療予約ご希望の方のみ）
  • まつもと歯科（吹田本院）
  • クローバー歯科クリニック豊中本町院
  • クローバー歯科クリニック豊中駅前院
  • なんばクローバー歯科
  • 梅田クローバー歯科クリニック
  • 三宮クローバー歯科クリニック（ミント神戸院）
  • クローバー歯科クリニック神戸マルイ院
診療希望日
（診療予約ご希望の方のみ）		 第1希望
月 日 時 分
第2希望
月 日 時 分

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